我在心脏骤停中如何使用超声

心脏高级生命支持（ACLS）指南推荐了一种标准化的方法来处理心脏停搏，包括心肺复苏（CPR）、除颤和注射肾上腺素等药物。超声（US）应由专门的操作员在CPR过程中平行进行，不干扰CPR。它还可以帮助在后续复苏阶段优化血流动力学功能，并评估多器官并发症，如气胸、肺挫伤和外周器官功能障碍。

我们阐述了头到脚的超声在CPR过程中和自主循环恢复后如何有利地使用。我们的目标是提供一种实际的方法，主要关注经胸心脏超声（TTE）的使用，尽管经食道心脏超声（TEE）在这个情境下可能具有其优势和用途。虽然有各种不同的方案被描述出来，但它们的核心原则是相同的，没有一个被证明优于其他方案。

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超声用于确认心脏停搏并在心肺复苏期间指导治疗

鉴于心脏停搏的时间紧迫性，与超声操作员的适当领导和协调至关重要。需要一个经过培训的操作员快速进行超声评估，以在胸部按压和检查脉搏和心律的间歇期间获取所有相关信息。建议由执行超声扫描的人员不担任团队领导职务。

在进行胸部按压时，剑突下窗是最容易观察心脏并避免中断胸部按压的方法。超声可以通过提供对心脏腔室在心脏按摩期间的直接、实时观察来评估胸部按压的有效性。尽管手在胸口的位置适当，但最大压迫区域可能涉及主动脉根部或左心室流出道，而不是左心室，导致血液前向流动受阻。在这种情况下，超声可以帮助调整手的位置以优化胸部按压。

根据复苏指南的规定，在通常的脉搏和心律评估的10秒钟内，几乎可以使用所有的经胸心脏超声视图（尽管剑突下视图被推荐用于最小化胸部按压的中断），二维成像稳定且易于准确解读。虽然可电击和非可电击心律之间的决策过程依赖于心电图，但超声可能会检测出虚假的心脏静止。研究显示，10%至35%的无脉停搏患者有明显的心脏收缩。然而，“心脏活动”并没有得到一致的定义，因此对诊断心脏静止的观察者间一致性只有中等程度。虽然有人提出心脏活动的存在与较好的预后有关，但关于在CPR期间使用超声作为预后工具的证据来自于多重偏倚的研究，其可信度非常低。

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此外，超声是及时识别心脏停搏快速可逆原因的有用方法（图1）。对心脏、肺部和下肢近端静脉的检查可用于排除或确认心包填塞、严重低血容量、肺栓塞和张力性气胸（。在时间限制的情况下，超声评估必须非常专注，并根据临床表现进行引导。在创伤患者中，超声主要用于寻找张力性气胸和严重低血容量。在高血压患者出现胸痛迁移的情况下，必须排除急性主动脉综合征所致的心包填塞。在术后或肿瘤学患者中，首先要考虑到大面积肺栓塞。尽管推崇右室扩张作为急性阻塞性原因的体征，但在经过几分钟的心脏停搏后，右室会迅速扩张，因为血液从下腔静脉流向右心房、右心室。因此，在心肺复苏时间较长的患者中，不能仅凭右室扩张来诊断大面积肺栓塞。

      图1：临床应用重症监护超声引导心脏停搏及自主循环恢复后的急性管理时间顺序的示意图（详见正文）。超声心动图：在心脏骤停期间，肋下视图提供了最简单的心脏可视化，同时最大限度地减少了胸外按压的中断。它可以立即确认“静止”心脏与心脏收缩，以及可电击心律与不可电击心律（图 A）。它还可以通过促进左心室射血来确认胸外按压的有效性（图 B）。超声心动图还可以及时识别心脏骤停的可逆性原因，例如与大量肺栓塞相关的急性肺源性心脏病（肋下短轴切面，显示收缩末期室间隔向左心室腔反向凸起；白色箭头） ，或填塞生理学（D图：肋下长轴视图显示压缩性心包积液伴右心室腔塌陷；白色箭头）。最后，在ROSC后阶段，超声心动图提供全面的血流动力学评估，以最佳指导治疗， 包括如果需要的话使用经食道超声（图 E）。肺部超声检查：有助于确认双侧通气并确定缺氧性心脏骤停的可逆原因。通气肺的特征是存在与 A 线相关的实时肺滑动（图 F，白色箭头）。相反，肺滑动的缺失和肺点的存在与潜在的气胸一致（图 G，M 模式）。在 ROSC 后阶段，肺部超声可以对肺功能和通气进行更具体的评估：B 线与非特异性间质水肿相关（图 H，白色箭头）；广泛的肺实变表明肺区域实变（图 I）；可以半定量评估的胸腔积液（J图，星号）。腹部超声：可以及时诊断可逆性原因（图 K：大主动脉瘤伴不稳定的腔内血栓形成），并有助于评估 ROSC 后的器官灌注（图 L）。脑部超声：可以帮助识别脑水肿和颅内高压（图M：彩色多普勒绘图引导的脉搏波多普勒，描绘大脑中动脉的血流速度，搏动指数增加；测量视神经鞘直径（黑色箭头）；脑部超声 用于评估是否存在颅内出血和中线移位）。血管超声：最好地引导外周和中心静脉导管的插入（图 N 和 P）。此外，近端下肢静脉超声检查可以迅速描述导致致命性肺栓塞的血栓形成（O 组，白色箭头）

在心肺复苏期间，聚焦经食道心脏超声（TEE）可以有利地使用，因为它不会干扰胸部按压，并提供高质量的图像和额外的心脏和大血管窗口。除了经胸心脏超声的诊断效果外，TEE还可以提供有价值的诊断信息（例如近端肺动脉内的血栓、压迫性纵隔血肿、胸主动脉破裂损伤）并指导临时起搏器或体外生命支持（ECLS）导管的放置。

在可行的情况下，超声也可以在心肺复苏期间帮助确认气管插管位置是否适当，并提供关于脑水肿和灌注情况（脑部超声）的信息。最后，超声可以用于辅助外周或中心静脉通路的放置（图1）。

自主循环恢复后的一般评估

一旦实现自主循环恢复，超声可以进行更全面的评估，进一步指导治疗（图1）。

评估血流动力学和循环支持情况

在这个阶段，可以进行更全面的心脏评估（例如新的区域壁运动异常、急性瓣膜疾病）、休克的血流动力学分析、液体反应性评估和正性肌力药物的逐步调整，以及体外生命支持的管理。

非心脏超声评估

使用超声引导可以更方便地放置静脉/动脉导管，包括用于体外生命支持（ECLS）的较大内径导管。

在气管插管后，肺部超声是评估全局和局部肺通气情况的可靠工具。通过超声可以识别并治疗由复苏过程引起的塌陷性肺或气胸。

未来展望

在自主循环恢复后，器官灌注的最佳目标仍然是一个有争议和研究的课题。越来越多的文献研究了彩色多普勒阻力指数（例如肾脏）评估腹腔内区域血流动力学的方法，该方法可以在明显器官功能障碍和生化变化之前检测到异常情况。

最后，通过多普勒频谱波形、搏动指数和主要脑动脉的平均血流速度模式，可以确定复苏后的脑血流动力学。连续的颅内多普勒检查和使用超声评估视神经鞘直径可以帮助非侵入性地评估缺血再灌注综合征导致的脑水肿以及其他并发症。

带回家的信息

在心脏停搏期间，超声的主要目标是确认胸部按压的有效性，确定存在不确定性的心脏活动，并迅速识别可逆原因。超声应该与心肺复苏同时进行，但对胸部按压的干扰应尽量减少。由于缺乏关于超声诊断准确性和对预后的影响的数据，需要进行大规模研究来标准化心肺复苏期间的超声评估，验证心肺复苏效果的标准，改善预测，并在心肺复苏期间和之后改善区域/器官血流。

来源：How I use ultrasound in cardiac arrest.Intensive Care Med.https://doi.org/10.1007/s00134-023-07249-8.斌哥话重症

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